BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUH PERTANIAN (FORM B)

FORM B

SURAT KETERANGAN

Panitia Penyelenggara ……………(diisi nama kegiatan)……………………. Dengan ini menyatakan bahwa Penyuluh Pertanian dibawah ini :

Nama	:	………………………………..
NIP	:	………………………………..
Pangkat / golongan	:	………………………………..
Jabatan	:	(diisi jabatan fungsional)
Unit Kerja	:	Dinas Pertanian Kabupaten Paser

Telah melakukan kegiatan …………… Diisi sesuai item kegiatan di bawah *)………………………. Dalam ……………… pada tanggal ………………………… di ……………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya

………………………….,  Tgl – bulan - tahun

Ketua Panitia/penyelenggara

(Nama lengkap dan NIP)

KETERANGAN : Form B ini Dipergunakan untuk kegiatan *)

1.       Diskusi konsep metode baru (sebagai penyaji/nara sumber)

2.       Seminar /lokakarya/ symposium ( sebagai peserta/moderator/narasumber/pemrasaran)

3.       Menjadi pengurus (ketua/anggota) dewan redaksi media massa