BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUH PERTANIAN (FORM E)

FORM E

SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Umum Organisasi Profesi ………………………………………………………, menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

Nama	:	(diisi nama penyuluh)
NIP	:	………………………………..
Pangkat / golongan	:	………………………………..
Jabatan	:	(diisi jabatan fungsional penyuluh)

Adalah pengurus / anggota aktif organisasi profesi ………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya

………………………….,  Tgl – bulan - tahun

Ketua Umum,

(Nama lengkap dan NIP)

 

KETERANGAN : Form E ini Dipergunakan untuk kegiatan *)

1.       Menjadi pengurus (ketua/anggota) organisasi profesi