BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUH PERTANIAN (FORM F)

FORM F

SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama	:	…………………………………
NIP	:	…………………………………
Pangkat / golongan	:	…………………………………
Jabatan	:	Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Paser

Menerangkan bahwa penyuluh pertanian :

Nama	:	(diisi nama penyuluh)
NIP	:	………………………………..
Pangkat / golongan	:	………………………………..
Jabatan	:	(diisi jabatan fungsional penyuluh)

Telah melakukan kegiatan …………… Diisi sesuai item kegiatan di bawah *)………… dengan judul ………………………..yang dilaksanakan tanggal ………………………… di …………………………… (bukti fisik terlampir)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya

………………………….,  Tgl – bulan - tahun

Kepala DINAS PERTANIAN

Kabupaten Paser

……………………………………….

NIP. …………………………………

 

KETERANGAN : Form F ini Dipergunakan untuk kegiatan *)

1.       Kegiatan karya tulis ilmiah di bidang pertanian

2.       Terjemahan / saduran di bidang pertanian