BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUH PERTANIAN (FORM C)

FORM C

SURAT KETERANGAN

Panitia Penyelenggara ……………(diisi nama kegiatan)……………………. Dengan ini menyatakan bahwa Penyuluh Pertanian dibawah ini :

Nama	:	………………………………..
NIP	:	………………………………..
Pangkat / golongan	:	………………………………..
Jabatan	:	(diisi jabatan fungsional)
Unit Kerja	:	………………………………..

Telah melakukan kegiatan …………… Diisi sesuai item kegiatan di bawah *)………………. selama ……. Jam,  pada tanggal ………………………… di ……………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya

………………………….,  Tgl – bulan - tahun

Ketua Panitia/penyelenggara

(Nama lengkap dan NIP)

KETERANGAN : Form C ini Dipergunakan untuk kegiatan *)

1.       Mengajar / memandu kursus tani

2.       Memandu sekolah lapangan

3.       Pramuwicara pameran

4.       Membimbing penyuluh pertanian